肺部磨玻璃结节术后急性肺动脉栓塞的防治策略 - 心血管外科杂志(电子版)杂志社投稿

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肺部磨玻璃结节术后急性肺动脉栓塞的防治策略

作者:

关键词:

摘要：

对于肺部 GGN 术后发生 PE 的患者，尽早诊断并全面评估其风险!

李玉萍，谢冬，杨健，陈昶，姜格宁

同济大学附属上海市肺科医院胸外科(上海 )

通信作者:姜格宁，Email:

引用本文:李玉萍, 谢冬, 杨健, 陈昶, 姜格宁. 肺部磨玻璃结节术后急性肺动脉栓塞的防治策略. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(4): 465-470. doi: 10.7507/1007-4848.

摘要

急性肺动脉栓塞(PE)是肺部磨玻璃结节(GGN)患者围术期的严重并发症，也是患者住院期间死亡的主要原因之一。临床医生应重视术前 PE 高危因素的评估和预测，筛查出高危患者并在术前制定完善的个体化 PE 预防策略。临床高度怀疑患者应尽早诊断，及时而准确地危险分层和治疗，从而提高 PE 的救治率，降低医疗费用、缩短住院时间。本文总结肺部 GGN 患者围术期发生急性 PE 的危险因素、诊断流程、风险评估、预防措施和治疗策略。

正文

随着低剂量多层螺旋 CT 在体检中的普及，磨玻璃结节(ground-glass nodule，GGN)检出率不断增高。通过外科手段切除 GGN 的患者也日渐增多，急性肺动脉栓塞是 GGN 患者围术期的严重并发症，也是住院期间死亡的主要原因之一。急性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)最严重的临床表现，也是深部静脉栓塞(deep vein thrombolsis，DVT)的后果。大多数流行病学数据都来源于 PE 的资料，也代表了 VTE 的数据。普通人群中 VTE 的发病率为 1‰~2‰[1-2]。胸外科多以肺癌患者作为研究人群统计 VTE 患病率。Christensen 等[3]系统回顾了近 60 年肺癌术后发生 VTE 的相关文献资料，共纳入 19 项研究，统计肺癌术后 VTE 的总发生率为 2.0%(0.2%~19.0%)。然而对于 GGN 合并急性 PE 患者的临床资料较少[4]。本文将综述 GGN 患者围术期发生急性 PE 的危险因素、诊断流程、风险评估、预防措施和治疗策略。

1 高危因素

各类研究表明肺部 GGN 切除术后患者至少是急性 PE 的中危人群，目前公认的危险因素包括:临时因素(手术、术后制动、输血、中心静脉导管留置、化疗等)和长期因素[高龄、肥胖、吸烟、肿瘤、既往 VTE、脑梗史、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、血栓性静脉炎、静脉曲张以及遗传因素等][5]。

GGN 切除手术增加 PE 风险的机制包括:(1)手术破坏了凝血平衡机制导致血液呈高凝状态;(2)手术期间固定体位以及全身麻醉后肌松状态致使静脉血液流速降低，血液淤滞，回心血量减少，血管内皮细胞缺氧和营养缺乏导致血管内皮损伤等[6-8]。

2 诊断与临床风险评估

2.1 临床表现

PE 的临床表现缺乏特异性，尤其应当与胸外科术后肺不张、气道痰堵等引起的呼吸困难等临床症状相鉴别。小的肺栓塞(栓塞面积<20%)可无明显症状，或仅有发热、短暂气促、胸背疼痛、咳嗽、咯血、心悸、多汗或血压下降等不典型症状。大块或多发性肺栓塞(栓塞面积>50%)时，可出现典型的栓塞四联症:突发性呼吸困难;胸背疼痛(吸气时加重，常呈胸膜炎样疼痛，少数类似心绞痛发作);咯血在栓塞后 24 h 内发生;剧烈咳嗽[5]。高危肺栓塞往往表现为下床活动后突发晕厥、休克，严重者甚至心跳骤停。

2.2 实验室检查

D-二聚体是急性 PE 诊断的筛选指标(低于 500 μg/L 者发生急性 PE 的可能性较低)，经过年龄校正后的 D-二聚体阈值(阈值:50 岁以上年龄×10 μg/L)在老年患者中应用更准确[9-11]。肌钙蛋白是心肌损伤最敏感和特异的标志物，B 型利钠肽(BNP)主要由心室肌细胞产生，可敏感反映右室功能障碍。BNP 和肌钙蛋白对于 PE 的诊断意义不大，但可预测右心室功能障碍和死亡率，用于指导急性 PE 早期死亡风险分层。一个包括 16 项研究的 Meta 分析提示，BNP>100 pg/mL 是急性 PE 患者死亡的重要风险因素，而 N 末端 B 型利钠肽原(NT-pro BNP)>600 ng/L 时，患者短期病死率增加 16 倍[12]。大面积 PE 患者通常检测出肌钙蛋白升高，后者与恶化的右心室功能、死亡率呈正相关[13]。

2.3 影像学检查

(1)肺动脉 CT 血管成像(CTPA) CTPA 是目前诊断 PE 的金标准之一，其敏感性和特异性均超过 95%[14]。

(2)肺通气和肺灌注显像(V/Q 肺扫描) 对于妊娠、对比剂过敏或肾功能衰竭患者，V/Q 肺扫描可作为 CTPA 的替代检查。

(3)双源双能量 CT 肺灌注成像双源 CT 采用双能扫描方式，仅扫描一次就能提供 PE 相关的解剖结构及功能性肺灌注的信息，有利于 PE 的早期发现和获得精确解剖定位[15-16]。

文章来源：《心血管外科杂志(电子版)》网址: http://www.xxgwkzz.cn/zonghexinwen/2020/0724/398.html