体外膜肺氧合治疗在成人心脏术后心源性休克中

心源性休克是心脏外科术后较为常见的并发症之一[1]。研究表明，单纯采用血管活性药物治疗效果较差，严重影响患者生活质量，致死率较高[2]。近年来，体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作为一种短期的体外生命支持辅助装置，可以维持机体循环灌注与氧供平衡使患者心肺获得休息而达到功能恢复[3]，从而为心源性休克的治疗争取宝贵时间[4]。本研究以心脏术后心源性休克（post-cardiotomy cardiogenic shock，PCCS）患者为研究对象，对使用ECMO进行辅助治疗后的存活和死亡患者进行相关指标的比较研究，以探索其临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年10月-2018年10月在我院进行住院治疗的60例PCCS患者，男性38例，女性22例，年龄22-70岁，平均年龄（51.8±12.74）岁。手术类型：冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）23例，瓣膜置换术26例，CABG+瓣膜置换术11例，以上患者根据预后分为出院生存组（28例）与住院死亡组（32例）。

1.2 纳入与排除 纳入：（1）符合心源性休克的诊断标准：出现异常的血流动力学和低灌注表现，如少尿、面色苍白等，持续性低血压，给予升压及补充血容量治疗后仍无效[5]；（2）年龄≥18岁；（3）心功能分级（NYHA）为IV级；（4）均符合ECMO辅助治疗的适应证，进行ECMO治疗。排除：（1）ECMO辅助持续时间＜48 h；（2）合并肝肾等器官功能衰竭者；（3）中至重度慢性肺病；（4）中枢神经系统、免疫系统疾病；（5）凝血功能障碍或重度脓毒血症者。

1.3 治疗方法 患者采取静脉-动脉（V-A）ECMO辅助方式，使用MAQUET BE PLS2050体外循环套包（河北隆辉斯蒂尔医疗器械有限公司提供），于患者右侧股动脉、股静脉处穿刺置管，置管型号根据患者体重及预计辅助流量而定，安置股动脉远端的灌注导管，建立ECMO辅助。插管前予以100 u/kg肝素静脉注射抗凝，无活动性出血时开始以4 u/（kg·h）持续静脉泵入肝素，保持激活的凝血时间（ACT）在160-200 s。治疗期间灌注流量为40-220 mL/（kg·min），根据患者监测指标来调整以维持满意的血流动力学指标，调整泵流量使中心静脉血氧饱和度维持在65%-75%。ECMO建立和运转开始后静脉泵入咪唑安定注射液（江苏恩华药业股份有限公司提供，国药准字H20031037）维持麻醉镇静。麻醉期间患者使用呼吸机辅助呼吸，并根据血气情况调整呼吸机参数，部分患者肺功能良好可适当停镇静，拔出气管插管。心血管活性药物在支持期间逐渐减少，采用较低水平的血管活性药物以使心肌得到充分休息。每日由同一名超声医师对患者进行床旁超声超声心动检查，当患者心肺功能改善、泵流量降低时可考虑脱机，试脱机期间ACT时间仍应维持在160-200 s。当患者满足泵流量低于心排量的水平时可以停泵，停泵后根据血流动力学情况适当提高血管活性药物剂量。

表1 两组患者性别、年龄、手术类型比较情况

CABG 瓣膜置换术 CABG+瓣膜置换术组别 性别（男/女）平均年龄（Mean±SD，岁）出院生存组（n=28） 19/9 42.86±10.77 15（53.57%） 8（28.57%） 5（17.86%）住院死亡组（n=32） 20/12 59.63±8.45 8（25.00%） 18（56.25%） 6（18.75%）χ2/t 0.19 6.634 5.16 4.66 0.01 P＞0.05 0.000 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 两组患者ECMO辅助治疗前后的相关指标变化情况（Mean±SD）

与治疗前比较，＊P＜0.05

指标 出院生存组（n=28） 住院死亡组（n=32） t P LVEF（%）治疗前 56.90±11.36 57.06±11.05 0.053 0.958治疗72 h后 43.30±7.93＊ 34.30±4.91＊ 5.348 0.000 BLA（mmol/L）治疗前 7.04±1.24 7.23±1.15 0.624 0.535治疗72 h后 2.16±0.43＊ 4.14±0.86＊ 11.230 0.000 cTnI（IU/L）治疗前 20.54±5.60 19.89±4.96 0.477 0.635治疗72 h后 12.64±3.22＊ 14.15±5.24＊ 1.322 0.191 LDH（IU/L）治疗前 1178.67±428.10 1238.15±459.36 0.519 0.608治疗72 h后 940.76±267.23＊ 1527.56±709.59＊ 4.124 0.000 CKMB（IU/L）治疗前 125.06±11.10 129.89±9.34 1.810 0.076治疗72 h后 111.16±10.34＊ 114.75±10.06＊ 1.359 0.180 TBiL（umol/L）治疗前 300.86±36.33 296.62±20.37 0.567 0.573治疗72 h后 337.04±31.37＊ 347.55±34.55＊ 1.190 0.239

1.4 观察指标 （1）比较两组患者的一般资料。（2）比较两组患者ECMO辅助治疗前和治疗72 h后的左心射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin，cTnI）、乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CKMB）、总胆红素（total bilirubin ，TBiL）和血乳酸（Blood Lactic Acid，BLA）水平变化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件处理，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.2 两组患者ECMO辅助治疗前和治疗72 h后的相关指标变化情况 治疗前，两组患者的LVEF、BLA、cTnI、LDH、CKMB和TBiL相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗72 h后的LVEF、BLA、cTnI和CKMB与治疗前相比均显著降低（P＜0.05），住院死亡组的LDH、TBiL与治疗前相比均显著升高（P＜0.05）。出院生存组在治疗72 h后的LVEF与住院死亡组比较显著降低（P＜0.05），BLA、LDH与住院死亡组比较均显著升高（P＜0.05）。见表2。

随着心血管疾病发病率的增加和医疗技术水平的发展，心脏外科手术成为治疗许多心血管疾病的重要手段[6]，但因手术器官的特殊性、手术环节的复杂性以及手术技术的高要求性，围手术期死亡率较高[7]。PCCS是由于心脏排血功能衰竭，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身微循环功能障碍[8]。近年来ECMO在各种原因导致的常规治疗无效的循环衰竭或呼吸衰竭的治疗中发挥了重要作用。本研究中60例患者均接受ECMO辅助治疗，其中28例患者出院，存活率46.67%，研究结果与既往相关研究报道[9]出院存活率相似。

2.4 相关性分析 在观察组孕妇中，直线相关性分析显示，阴道微生态状况异常与早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、产褥感染、胎儿窘迫、新生儿感染呈现明显正相关性(r=0.432、0.384、0.552、0.384、0.392、0.362,P<0.05)。

2.1 两组患者性别、年龄、手术类型比较情况 两组患者性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与住院死亡组比较，出院生存组的平均年龄较低、CABG比例较高、瓣膜置换术比例较低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

4小时的交谈结束后，李高明给我的手机里发来了一张瓦纳村改造以前的旧照片，这是一张他能找到的与他离开时的时间点最近的家乡照片，这张照片一直在他的手机里珍藏。也许，对于身在昆明的李高明，这是另一种回家的方式吧。

3 讨论

此文传达的信息，包括聚餐的日期、选什么样的牺牲、什么时候宰杀、如何烹食——烧烤，不能煮，菜谱、食用后的善后、食用时的服装。后来的记述与此文有出入，如这里“连带头脚内脏，要一餐用尽”，而后文则禁止食用头脚内脏。

ECMO的基本工作原理是在血泵运转驱动下将患者静脉血引流出体外，通过氧合器对血液中含有的CO2进行有效清除[10]，同时根据治疗所需，将气体交换之后的血液再回输到患者的动脉或静脉[3]，以对机体心肺功能进行代替。本研究以成人心脏术后ICU病房中PCCS行VA-ECMO支持患者为观察对象，根据预后分为出院生存组和住院死亡组，对两组的年龄、性别、手术类型情况进行比较，结果显示：（1）年轻较小患者的存活率优于年龄较大患者；（2）采用CABG术的患者生存率更为理想；（3）采用瓣膜置换术的患者死亡率更高。这可能是因为CABG术后出现的低心排，一般是由于患者围手术期心梗或者缺血再灌注损伤导致，而瓣膜置换术多因患者本身心肌功能存在一定问题引起，容易出现低心排在短期内难以恢复的情况。

本研究中两组治疗后的LVEF明显降低，说明建立后机体循环状况得到有效改善，心脏负担减轻。心肌酶是反映心肌损伤程度可靠指标[11]，本研究两组患者的cTnI和CKMB水平在建立ECMO治疗后均进行性下降，其中住院死亡组的水平较出院生存组显著增高。此外，本研究对两组患者治疗前后的LVEF、BLA、cTnI、LDH、CKMB和TBiL指标变化，结果显示出院生存组在治疗72 h后的LVEF、BLA和LDH水平均优于住院死亡组，提示上述指标可能是影响ECMO辅助治疗患者院内死亡的危险因素。本研究存在样本量较小、无其他辅助方式对照的不足之处，在今后的研究中应进一步深入研究来证实上述结果。

相关系数的计算必须要作显著性检验，因为是取的小样本数据，样本数据计算出来的相关系数能否推广到总体，即如果总体数据作相关性计算，结果是否还是一样的.此时只能用样本数据估计总体数据，估计就有犯错误的风险，于是用犯错误的概率来描述，这个过程就是显著性检验.

综上所述，体外膜肺氧合能减轻心脏负担、减少心肌损伤，对年龄较低的成人冠状动脉旁路移植术术后的心源性休克治疗具有一定应用价值，对于治疗其他心脏术后心源性休克的应用价值有待进一步研究。

参考文献

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