70岁以上老年患者的冠状动脉旁路移植术

冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病成熟的外科技术，手术近期和远期效果确切，总体手术死亡率低，但70岁以上高龄患者行CABG的手术死亡率和手术风险明显增加，因此高龄患者行CABG有其特殊性。我院从2011年6月-2016年6月共行CABG 1530例，其中70岁以上患者216例，占14.1%，现就手术结果和围术期处理进行总结介绍。

谁是最好的旅游宣传大使，从来都不是那些所谓的城市旅游代言人，是那些原住的居民，是本地的老百姓；他们一方面展示着城市旅游的形象，一方面也宣传着城市旅游的信息。在沈阳市三大历史文化街区的发展中，应充分调动本地居民的积极作用，引导本地居民参与旅游开发与建设，使他们成为沈阳旅游的宣传者，历史文化街区的保护者；同时培养居民的主体意识，以主人的身份迎接各地旅游者，分享沈城的历史与文化。在这方面，可以借鉴国内部分历史文化街区的经验，成立志愿者团体，在历史文化街区解答游客疑问，宣讲沈阳故事，传递旅游精神。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料 本组216例老年患者，其中，男性154例，女性62例，年龄（73.05±2.24）岁，最大年龄84岁。185例为不稳定性心绞痛，31例为心肌梗死，198例合并其他疾病，其中合并高血压病145例，合并糖尿病136例，合并慢性肾功能不全11例，合并室壁瘤16例；左主干病变58例，3支病变172例，2支病变44例，急诊或亚急诊手术6例，非体外循环心脏不停跳下CABG（OPCABG）196例，体外循环下CABG 20例。

1.2 手术方法 全身麻醉下胸部正中开胸，采用保持胸膜腔完整的胸膜外法游离左乳内动脉（LIMA）110例，打开胸膜腔者70例，未使用左乳内动脉（LIMA）36例，移植血管多于1支者取大隐静脉（SV）备用。移植血管使用LIMA时均与左前降支（LAD）吻合。本组20例病例未使用LIMA而全部用SV，主要是因体质差、胸骨严重骨质疏松、同时合并糖尿病等，6例急诊CABG患者麻醉后循环稳定亦使用LIMA。15例患者因前降支病变弥漫、钙化，行冠状动脉内膜剥脱术。

1.2.1 非体外循环心脏不停跳CABG（OPCABG） 在左心室侧面和后下方缝合2-3根心包壁层牵引线，拉紧固定后悬吊抬高心脏，并使其逆钟向转位，充分显露LAD、OM、PDA和PLD，以便完全再血管化。使用心脏稳定器负压吸引系统，以固定心脏局部，便于血管吻合，使用吹雾器吹开吻合口血液，保持吻合视野无血，便于缝合。凡是取LIMA的患者，若其血流通畅，且血管直径合适，均将LIMA与LAD吻合，除非，所取LIMA血流差，血管直径偏细小，不予采用，其余冠状动脉均采用SV吻合。升主动脉端吻合时将收缩压控在90-100 mmHg左右，如若升主动脉钙化不明显，则使用侧壁钳钳夹升主动脉侧壁，完成吻合，反之，若升主动脉钙化明显，则使用“易扣”协助完成近端吻合口缝合操作。本组216例患者中，使用“易扣”者为46例。

糖尿病是切口感染的危险因素，本组136例患者合并糖尿病，无1例发生相关并发症，得益于术后早期对血糖的严格监控，将血糖维持在8-10 mmol/L，而且术后早期经静脉使用胰岛素可有效控制血糖，减少感染。

2 结果

术前、术中准确判断需要做旁路移植的靶血管，选择合适的位置，保证吻合部位靶血管质量良好，这对手术近期和远期效果密切相关。

3 讨论

近年来，随着心外科技术的不断提高，CABG已成为一项很成熟的治疗冠心病的手术。然而，高龄患者多伴有高血压、糖尿病和呼吸道等多种疾病，CABG术后死亡率明显高于年轻患者，特别是70岁以上患者，手术死亡率为5%-20%，平均8.9%[1]，而随着我国进入老龄化社会，高龄冠心病患者拟行CABG的比例逐年增高。因此，针对这一患者群体合理选择手术方式和围术期处理，是降低手术死亡率、保证手术疗效的决定性问题，应针对不同的病情采取相应的治疗策略：（1）对于合并高血压、糖尿病、高脂血症的患者，建立体外循环行主动脉插管时应选择合适位置，严格避免粥样硬化斑块脱落引起的并发症，因此术前常规行胸部CT及头颈部血管超声检查明确血管粥样硬化情况；（2）高龄冠心病患者冠状动脉造影多为两支以上病变，为保护心功能，保证血流动力学稳定，仅选择冠状动脉主要分支进行再血管化。对于术前超声显示乳内动脉血运差或术中游离乳内动脉时发现细小伴斑块者，优先选择或及早改为获取大隐静脉。（3）术前要全面了解患者全身机能状况，身体素质，鼓励患者加强呼吸功能锻炼，锻炼深呼吸、咳嗽，并通过肺部物理治疗如吹气球训练等改善肺功能，对有慢性阻塞性肺疾病者更为重要，常规做胸部X线片和动脉血气检查，以评估基础肺功能状况，常规做颈动脉超声多普勒检查，明确有无明显狭窄，以减少脑卒中；行头颅CT检查，明确有无脑部病变；行胸部CT检查，明确升主动脉有无明显钙化，以决定术中是否需要使用“易扣”；适当控制血糖于正常水平（8-10 mmol/L左右）；控制高血压和心绞痛，以利于术中心肌保护等。采取这些措施，将术前一般状况调整到最佳状态。

爪极永磁式交流测速电机外壳内的一个定子绕组夹嵌在一对圆筒形的爪极之间；圆筒形爪极中心放置了可以旋转的永磁转子；上(白色)、下(黑色)爪极上的导磁爪围绕永磁转子交错均匀分布。

本组术后23例发生胸腔积液，3例肺不张、肺炎，主要得益于术前锻炼呼吸功能，猜测术后胸腔积液，可能与打开胸膜腔有关，争取以后术中尽可能采用胸膜外技术游离，保持胸膜腔完整；术后加强肺部物理治疗，尽早下床活动并逐渐加大活动量等综合治疗措施。

经本院伦理委员会批准，选取2017年10月～2018年5月于解放军总医院普通外科行全麻下择期手术治疗的甲状腺手术患者为研究对象，所有患者均签署知情同意书。入选标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄为18～65岁，性别不限，术中拟采取术中神经功能监测的患者。排除标准：有心肺功能疾患，肝肾功能异常，有恶性心律失常病史，高血压、糖尿病控制不佳者，有哮喘病史，有神经肌肉病者，肥胖的患者（BMI＞28 kg/m2）。剔除标准：术中未按照序贯法泵注米库氯铵的患者；术中发生严重心律失常、低血压、失血过多、哮喘等造成不良后果的；术中未进行神经功能监测者。

体外循环是心脏外科里程碑式的发明，CCABG其优势是提供给心脏外科医生一个无血、静止的术野，但弊端是非生理性的环境可以引起心肌的缺血-再灌注损伤以及体外循环本身引起的副损伤；OPCABG则完全避免了CPB诱发的全身炎症反应所造成的不同程度的多器官功能损害[2]，手术时间缩短，术后需要输血少，康复较快，应力争在非体外循环下完成手术，特别是对高龄、高风险患者特别有利，但对心脏外科医生的要求很高，适应于对体外循环有禁忌的患者，是目前我国CABG的主流术式[3]。本组中，重度肺通气功能障碍的患者术后拔除气管内插管时间与其他患者相近，术后仅1例发生肺部并发症；11例术前有肾功能损害的患者术后血肌酐、尿素氮等指标无明显波动；术后患者应激反应轻，不适主诉少，恢复快。但如果左心室功能明显受损、左心室扩大、冠状动脉弥漫性细小，选择CCABG更安全可靠。高龄患者CPB术后容易发生多器官功能损害，CPB和升主动脉阻断时间延长，手术死亡率增加，应尽量缩短CPB和主动脉阻断时间，这对减轻心肌缺血-再灌注损伤、肺水肿、肝肾功能和凝血机制损害十分有利。

全组手术死亡2例，其中，1例患者术后出现多脏器功能障碍，经系统治疗后，病情逐渐加重，最终死于多脏器功能衰竭。另外1例患者手术过程顺利，术后早期病情平稳，已经脱离呼吸机，术后第4天突然出现呼吸困难、不能平卧、双下肢明显浮肿，返回ICU，最终，因反复出现心律失常、室颤，死于低心排。其余患者均痊愈出院。4例患者出现不同程度并发症，2例出现呼吸系统并发症，血氧饱和度偏低，另外2例因术前肾功能差，术后出现肾衰竭，并行血液透析，围术期心肌梗死6例，术后出血量多，再次行开胸手术12例，脑梗塞3例，胸骨哆开1例。行CCABG患者移植血管（3.02±0.63）支，OPCABG患者（3.10±0.56）支，术后呼吸机使用时间OPCABG患者（10.12±3.12）h，CCABG患者（20.54±10.20）h，ICU停留时间（2.52±1.44）d，术后（10.42±3.21）d出院。

CABG术后纵隔炎发生率为1%-4%，死亡率高达25%，高龄患者因骨质疏松、愈合能力和抗感染能力下降，更容易发生纵隔炎。我们采取的预防措施为：确保从正中线锯开胸骨，关胸前用生理盐水反复冲洗纵隔腔，清除组织碎片，用至少6根钢丝“8”字缝合，确切固定胸骨，皮下组织缝合牢固，缝针间距不能过密，避免缺血，不留死腔，术后平卧，不扭动胸部，鼓励患者尽早离床活动，逐渐增加活动量，咳嗽较重时使用胸带，并保证充足的食物能量摄入。本组无1例发生纵隔炎。

升主动脉粥样硬化斑块脱落是造成术后脑卒中的重要原因，在升主动脉插管或完成SV近端吻合时，尽量避免在有明显增厚硬化的部位操作，或升主动脉一次阻断下完成所有吻合。本组有46例因升主动脉严重硬化而使用“易扣”。

使用LIMA可提高近期和远期生存率。我们认为，中国人可常规使用LIMA搭桥。我们对70岁以上的高龄患者仍使用LIMA与LAD吻合。

1.2.2 体外循环CABG（CCABG） 升主动脉插管和右心房插腔房管建立体外循环（CPB），手术在中度或浅低温下进行。16例心肌保护采用顺行性灌注或结合逆行灌注冷血心脏停搏液，4例使用St.Thomas I号心脏停搏液。心脏停搏下完成LIMA与LAD吻合，SV与其余冠状动脉吻合，复跳后钳夹升主动脉侧壁，完成SV与升主动脉端吻合。升主动脉前壁有明显钙化时一次阻断下完成SV近端吻合。

2.2 内含子环化机制 Zhang等提出了内含子自身环化产生环状RNA模型，即内含子也可以独立形成circRNA。Abdelmohsen等提出RNA结合蛋白(RNA binding protein，RBP)相互作用可以在侧翼内含子之间形成RBP桥，使得剪接供体和剪接受体接近，形成circRNA。在某些古生菌中，circRNA来自于rRNA加工过程中的中间体或者tRNA内含子剪接产物[7]。

2.确定转基因产品标识管理的原则。有学者认为，依据标识范围对转基因产品标识制度进行分类，大致可以分为三类：第一类是美国和加拿大的选择性标识制度，即只有在成分、营养价值和致敏性方面跟同类传统食品差别很大的转基因产品，才须加上转基因食品标签；第二类是欧盟、澳大利亚和新西兰采用的全面标识制度，规定任何食品中超过一定含量转基因产品原料的均须加上标签；第三类是日本和韩国采用的有限度的加工食品的全面标识制度，即只规定以最常用的转基因食品（大豆和玉米）作主要配料的特定类别食品须加上标签。［4］

一般来说，CABG术式本身对拟行CABG高龄患者的预后无显著影响[4]，心脏外科医生应更加关注患者本身的个体差异，根据术前详细全面的评估来制定个性化的手术方案。

术后早期积极的康复锻炼对改善心脏、肺、消化道等功能很有帮助，还能促进伤口愈合和预防深静脉、肺动脉血栓形成[5]，这对高龄老年患者尤其重要。术后早期促督患者尽早下床活动，逐渐增加活动，本组高龄患者发生肺部并发症，感染和血栓栓塞等几率明显减低，与术后强调物理治疗有直接关系。

综上，充分评估每位老年患者的手术风险，选择恰当的手术方案，充分重视围术期任何细小环节，经过精细的围术期处理，高龄患者同样也可以取得很好的手术效果。

参考文献

[1]Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA Guidelines Artery Bypass Graft Surgery：A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines （Committee to revise the 1991 guidelines for coronary artery bypass graft surgery）.American College of Cardiology/American Heart Association [J].J Am Coll Cardiol, 1999, 34(4):1262-1347.

[2]Ascione R, Lloyd CT, Underwood MJ, et al. Inflammatory response after coronary revascularization with or without cardiopulmonary bypass [J].Ann Thorac Surg, 2000, 69(4):1198-1204.

[3]Hu S, Zheng Z, Yuan X, et al. Coronary artery bypass graft:Contemporary heart surgery centerperformance in china[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2012, 5(2): 214-221.

[4]Hu S, Zheng Z, Yuan X, et al. Increasingong-term major vascular events and resource consumption in patients receiving off-pump coronary artery bypass: A singlecenter prospective observationalstudy [J].Circulation, 2010,121(16): 1800-1808.

[5]肖苍松, 高长青, 李伯君, 等.冠状动脉旁路移植术围术期的物理治疗[J].中国康复医学杂志, 2002, 17(1): 40-41.